Comprendre ses remboursements santé
Les 6 notions à connaître pour lire un tableau de garanties.
1. La base de remboursement (BR ou BRSS)
C’est le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte. Une consultation de généraliste a une base de 30 €. Tout est calculé à partir de cette base, pas à partir du prix que vous payez.
2. Le taux de remboursement Sécu
La Sécu rembourse un pourcentage de la base : 70 % pour une consultation, 60 % pour le dentaire, l’optique ou le kiné, 65 / 30 / 15 % pour les médicaments selon leur intérêt médical. Exemple : 70 % × 30 € = 21 €.
3. Participation forfaitaire et franchises
2 € sont retenus sur chaque consultation, analyse ou radio, et 1 € par boîte de médicament ou acte paramédical (4 € par transport). Ces sommes ne sont jamais remboursées par une mutuelle responsable. Sur la consultation à 30 €, la Sécu vous verse donc 19 €.
4. Le ticket modérateur
C’est la différence entre la base et ce que rembourse la Sécu : 30 € − 21 € = 9 €. Toute mutuelle responsable le rembourse : c’est le sens d’une garantie « 100 % BR ».
5. Les dépassements d’honoraires
Un médecin en secteur 2 peut facturer plus que la base : 60 € au lieu de 31,50 €. Le dépassement (28,50 €) n’est remboursé que si votre garantie dépasse 100 % : « 200 % BR » signifie que Sécu + mutuelle remboursent jusqu’à 2 × la base, soit 63 € ici. Les médecins OPTAM modèrent leurs dépassements et sont mieux remboursés ; pour les autres, les contrats responsables sont plafonnés à 200 % BR.
6. Forfaits et 100 % Santé
- « 150 € / an » : une enveloppe annuelle, souvent pour les lunettes, les médecines douces ou les implants. Elle se consomme au fil de l’année.
- « 30 € / séance, 4 séances / an » : un montant fixe par acte, limité en nombre.
- 100 % Santé : pour certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives, le reste à charge est nul avec tout contrat responsable, dans la limite des prix plafonds.
Exemple complet
Ophtalmologue secteur 2 OPTAM à 60 €, contrat à 150 % BR :
- Sécu : 70 % × 31,50 € = 22,05 € − 2 € de participation = 20,05 €
- Mutuelle : 150 % × 31,50 € = 47,25 € − 22,05 € = 25,20 €
- Reste à charge : 60 − 20,05 − 25,20 = 14,75 €